在乳癌藥物的發展過程中，第一種標靶藥物適合乳癌病人使用的是抗HER2治療的藥物。由於歷史悠久，很多病人都有種錯覺以為只有HER2陽性的乳癌病人才適合使用標靶藥物治療，但隨着藥物發展日新月異，現時已有不同的標靶藥物以及抗體藥物複合物（Antibody drug conjugate，ADC）適合HER2 陰性的病人使用，除了常用的口服標靶藥CDK4/6 抑制劑 （Palbociclib, Ribociclib, Abemaciclib），PIK3CA 抑制劑（Alpelisib） 以及mTOR 抑制劑（Everolimus），還有之前只適合HER2 陽性病人的抗體藥物複合物 Trastuzumab Deruxtexan以及之前只適合三重陰性的抗體藥物複合物 Sancituzumab Govitecan同樣適合HER2 陰性的病人使用。與此同時，荷爾蒙治療亦有突破發展，將會推出第二代口服SERD（Selective Estrogen Degrader）Elacestrant，所以HER2 陰性乳癌病人有更多化療以外的新選擇！今次會為大家詳細講述抗體藥物複合物ADC（Antibody drug conjugate）。
對比一般的標靶，ADC抗體藥物複合物有什麼不同的地方？
打個比喻，正常的細胞就像一盞燈，透過燈掣開關可以正常指令一盞燈的開關，癌細胞就像一盞壞了的燈，開關掣不能正常運作，是一盞不能被關掉的燈，直到油盡燈枯！要控制腫瘤就等於要有效關燈。化療就好像粗暴地把燈拿掉一樣，雖然可以把燈關掉，但同時令天花板亦會受損！
如果我們能夠找到供電的電線，阻截供電就能夠有效關燈亦不會傷到天花，這就是標靶阻截腫瘤細胞生長訊號同時比較少副作用的道理，但是並不是每種癌細胞都有找得到的供電電線，所以並不是每一種乳癌都適合使用標靶。
抗體藥物複合物是標靶結合化療的複合物，透過帶有癌細胞生長訊號追蹤功能的標靶帶着化療藥物，情況就猶如追蹤散彈槍一樣，將轟炸的地方集中在腫瘤的位置，加強治療效果的同時亦減少化療對整個身體的影響。
抗體藥物複合藥：Trastuzumab Deruxtecan
先要跟大家講解一下，HER2受體陽性的新分類：從前只會分為HER2 陰性或HER2陽性
現在會分為三種情況：HER2 陰性，HER2低或HER2陽性
根據針對HER2低晚期乳癌第三階段分組隨機抽樣臨床研究DESTINY-Breast04， 對於荷爾蒙受體陽性的乳癌病人，Trastuzumab Deruxtecan（簡稱 T-Dxd）對比化療能夠更有效延長無惡化存活率（10.1個月對比5.4 個月），亦有效延長總生存期中位數（23.9個月對比17.5個月）。但要記緊，並不是所有 HER2陰性的病人都適合使用，因為只有部分從前被界定為HER2陰性的病人是屬於 HER2低。如果病理報告內進一步藥水分析（IHC- Immunohistochemical stain 免疫組化研究）顯示HER2 為零分的話就是屬於 HER2 陰性，而不是 HER2低，就不適合這個藥物！
雖然這個是抗體藥物複合物，由於帶有化療藥物，對比標靶藥物，這種藥物的副作用亦相對較多，常見副作用包括作悶作嘔，嘔吐，肚屙，便秘，口腔潰瘍，脫髮，有些病人會出現白血球降低而需要只用升白針，比較罕見的副作用包括間質性肺炎以及影響心臟輸出功能。所以，要特別注意有沒有出現持續咳嗽以及氣喘的症狀，同時亦建議使用這種藥物的時候，需要定時安排照低劑量電腦掃描肺部，以此偵測患者是否出現早期間質性肺炎的症狀，以便及早治療。
這種藥物建議每三星期一次，每次是靜脈滴注，第一次需要90分鐘，如沒有不良反應，第二次或以後只需每次30分鐘。每次劑量為5.4mg/kg（意即病人體重每公斤需要 5.4mg 份量的藥），換句話說，如果病人體重為 60kg，每次需要324mg 份量的藥，由於這種藥每瓶 100mg, 所以便需要四瓶藥物，所以比較精打細算的病人都會懂得調整體重來減輕藥費的負擔。
抗體藥物複合藥：Sacituzumab Govitecan
Sacituzumab Govitecan（簡稱 SG）是另外一種新的抗體藥物複合藥，之前建議用於三重陰性乳癌病人，後來有研究進一步發現原來這種藥物亦適合用於 HER2受體陰性荷爾蒙受體陽性的乳癌病人。根據一項第三階段臨床研究測試 TROPiCS-02，對於第三線或以後的治療方案，SG對比化療能有效延長總生存期中位數（14.4個月對比11.2個月），亦增加有效機會率（21% 對比 14%）。
這種藥物建議每三星期為一個療程，每三個星期的第一天以及第八天進行靜脈滴注，第一次需要180分鐘，如沒有不良反應，第二次或以後可以視乎情況調整至每次60-120分鐘。每次劑量為10mg/kg（意即病人體重每公斤需要10mg 份量的藥），如果病人體重為 60kg，每次需要600mg 份量的藥，由於這種藥每瓶 180mg，所以便需要四瓶藥物。要注意的是每個療程需要兩次用藥，所以每個療程一共需要八瓶藥物，可想而知此款藥物費用龐大！加上由於這個藥物剛剛引進香港，所以治療安排上需要更多的時間安排。
由於這種藥物是抗體藥物複合物，會出現相關的化療副作用，例如白血球下降，肚屙及過敏反應等等。值得注意的是，若病人選用這款藥物，會建議病人用藥前進行抽血檢測，看看有沒有攜帶UGT1A1*28 等位基因純合子，如果有出現這些情況，治療的副作用便會增多，甚至不適合使用這種藥物。
總括而言，對於HER2 陰性荷爾蒙受體陽性乳癌病人來說，2023年多了很多不同的選擇，但要記緊，這些新的選擇並未能取代現在標準的治療方向，例如口服標靶藥物 CDK4/6 抑制劑（Palbociclib, Ribociclib, Abemaciclib）， PIK3CA 抑制劑（Alpelisib）以及mTOR 抑制劑（Everolimus），而是當病情惡化的時候，符合特定條件的話，化療以外還有其他的選擇：
HER2低：Trastuzumab Deruxetan
HER2 零分，ESR1沒有突變：Sacituzumab Govitecan
ESR1 突變：第二代口服 SERD Elacestrant
下一次會為大家詳細分析第二代的口服SERD荷爾蒙治療方案！
參考資料：
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2203690
https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.22.01002
臨床腫瘤科專科醫生
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