（大公報 記者 易曉彤、賴振雄）聯合醫院早前發生罕見的手術燈掉落事故，醫管局昨日公布初步調查結果，表示涉事手術燈主柱內6顆螺絲全部斷裂，至少4顆出現金屬疲勞破裂特有的「海灘紋」，部分螺絲亦發現鏽蝕，非短時間內出現，料疲勞紋已存在一年半載，但生產及保養商兩個月前進行檢查時並未提出。公立醫院有23支同品牌手術燈，亦有潛在風險需停用。醫管局相信涉事手術燈生產商Getinge的維修保養出現問題，保留追究權利。
上周六（18日），聯合醫院一間手術室的手術燈突然由天花塌下，一名麻醉助理肩膊被撞傷。意外後，醫管局委託工程事故分析專家林超雄協助分析事件成因，責成承辦商展開深入調查，以確定事件成因。涉事的手術燈品牌Maquet Volista，型號VOLISTA 600 STANDOP，由瑞典生產商Getinge負責保養，自2015年起使用，對上一次保養日期為2022年12月。
料有人強行扭緊錯位螺絲
醫管局對掉落的手術燈作初步調查，發現用作鞏固手術燈的6顆螺絲全數斷裂，最少4顆出現包括貝殼紋及海灘紋等典型金屬疲勞特徵，部分螺絲亦發現鏽蝕。專家顧問林超雄表示，相信是有人曾在扭螺絲時強行把錯位的螺絲扭緊，導致內筒的螺紋被削掉，使螺絲不能扭緊；鬆動的螺絲在長期不斷震動下，會出現疲勞裂紋，直至再難以受力時便會斷開。
醫管局全面檢查公立醫院合共471支不同品牌手術燈，經檢查後大部分安全，但其中23支涉事品牌的手術燈螺絲有潛在風險，分布不同聯網的手術室或其他部門，已全部暫時停用。其中11支已完成維修，另4支會被直接替換，餘下的會在短期內進行維修。醫管局亦檢查了公立醫院內482組醫療用吊塔，確定全部可安全使用。
141項非緊急手術需改期
事件導致141項非緊急手術受影響需改期，醫管局已全部安排快期再做手術。醫管局表示，原本記者會邀請了手術燈保養承辦商，但對方未能出席，感到遺憾。
有潛在風險的23支手術燈有螺絲出現沒有扭緊或出現斷紋、已被削掉的情況。林超雄建議，在合理使用期後需定期更換全套螺絲；因有關螺絲的螺絲膠在鬆開時或已失效，即使扭緊亦容易再鬆脫，如發現有手術燈螺絲鬆開，應由合資格維修人員立即更換；檢查時也應使用已校正的扭力扳手，確認螺絲能抵抗正常扭力。
議員：醫管局有責任做好跟進
對於醫管局被質疑在事故中有責任，醫管局質素及安全總監黃立己表示，手術燈為風險級別I級別，即不會直接接觸病人，屬低風險設備，院方一般不會覆查。局方要求承辦商具一定服務水平，根據檢查紀錄，承辦商有專門培訓的技術人員負責保養，塌下的手術燈最後一次維修時間共45分鐘，其間有上緊螺絲，結果頗為正常，因此要繼續跟進。
立法會衞生事務委員會成員陳凱欣認為，醫管局也有責任做好跟進，包括承辦商完成維修後要有覆核，日後定期檢查後加入書面報告，事件導致一人輕傷屬不幸中之大幸，但傷者也可以循民事索償；141宗手術要延期，也可翻查合約細節，要求承辦商作出賠償，「調查發現，原廠恆常保養，只將鬆的螺絲再次扭緊，會否牽涉刑事成分，必須繼續深入調查，絕不能輕易放過。」
聯合醫院塌手術燈事件
2月18日
•聯合醫院手術室一支手術燈從天花塌下，一名麻醉助理被撞傷肩膊。
2月19日
•醫管局公布墜燈事件，並安排承辦商檢查使用同型號手術燈的手術室，發現聯合醫院有5支同型號手術燈須更換。醫管局委託專家調查墜燈事件成因，並責成承辦商深入調查。
2月20日
•醫管局完成由Getinge生產及保養、安裝在手術室的50支手術燈檢查，發現16支的螺絲可能存在風險；要求涉事生產商加密至每一至兩周檢查一次，並安排檢查其餘品牌的手術燈。
•中大醫院檢查Getinge生產的手術燈，發現其中兩間手術室有潛在風險。
2月21日
•Getinge被發現去年底曾向美國食品藥物監督管理局（FDA）報告其中一款手術燈遺失螺絲事件，但醫管局指Getinge並無通報局方。
2月24日
•醫管局完成初步調查，指墜燈事故因維修保養出現問題，涉事手術燈6顆螺絲全部斷裂；23支同品牌手術燈有潛在風險，已經停用；事件導致141項非緊急手術受影響需改期。
話你知｜瑞典生產商Getinge 五年涉六宗安全警示
根據衞生署《醫療儀器分級規則》，醫療儀器分為低、低中、中高、高風險，合共四個風險級別，手術燈屬非接觸病人的低風險醫療儀器，一般僅依靠承辦商檢查。
衞生署資料顯示，由2018年至今，得悉6宗涉及瑞典生產商Getinge手術燈的安全警示，大部分從澳洲當局監管機構（TGA）獲悉，包括油漆剝落、部件較易鬆脫或搖擺、控制鍵盤失靈及手術燈缺少一顆螺絲等，5宗已完成修正，缺少螺絲的一宗則發生在2018年。
透視鏡｜不容「差不多」先生
文／蔡樹文
醫管局針對聯合醫院手術燈掉落事件進行全面調查後，昨日交代初步調查結果。聽完醫管局及獨立專家介紹，只能用「離譜」、無比憤慨形容。
專家表示，墮下的手術燈全部6粒固定螺絲均斷裂，斷裂過程並非朝夕間發生，而是相當長時間造成。此外，更發現有人為因素造成的螺絲「滑牙」。
據介紹，負責手術燈維修的公司，對手術燈維修有既定程序及規程。由此判斷，若維修人員嚴格按規程辦事，有詳細維修紀錄，理論上出現螺絲斷裂的機率不高。
螺絲「滑牙」的事實說明，有維修人員得過且過敷衍了事，以為一、兩粒螺絲不符標準，還有其他螺絲「撐住」，6粒螺絲齊齊斷裂的「不可能的意外」，真的發生了！
事件說明，是「差不多」先生惹的禍，維修人員求求其其留下隱患。若有第三者在現場跟進核實，減少「差不多」先生蒙混過關的機會，這是監管漏洞。
醫管局作為手術燈擁有者，維修保養商只是受聘者，維修保養商在完成維修工作提交的維修保養報告，是否巨細無遺？甚至執行類似飛機維修程序的報告？亡羊補牢，必須在規程上杜絕「差不多」先生。
（來源：大公報A6：要聞 2023/02/25）
