（香港文匯報 記者 文森）香港明愛醫院發生嚴重醫療事故。一名近八旬男病人，日前疑因血氧飽和度偏低，被送往五分鐘路程外的深切治療部（ICU）病房，但三名資深醫護疑未依照工作流程指引，忘記開啟氣閥，在抵達ICU後搶救無效死亡，其後，發現死者血液中有兩種腸內細菌，懷疑是急性腸阻塞。院方昨日向病人家屬致歉，表示五年前伊利沙伯醫院亦曾發生同類事故，自此制定流程清單要求醫護跟隨，確保所有儀器運作正常，但該院行政總監屈銘伸強調稱，「氧氣是一種補貼，不是唯一生命維繫的舉措。」現階段未能斷定氣閥未開啟是病人致死的原因，已將案件交死因裁判庭調查，並已組成專家組對死因做根源調查，以及明年起引入智能氧氣樽。
明愛醫院行政總監屈銘伸昨日率領管理層召開記者會。「幫唔到這個老伯，我們感到很難過。」他透露，涉事79歲男病人原定入院接受白內障手術，但入院時反映，過去一周已有作悶作嘔不適。
醫生巡房時 病人略神志不清
本周一（27日），病人住進眼科病房後接受一系列檢查，其間血壓和病情穩定。翌日（28日）凌晨病人表示肚痛，病房醫生開處方藥物止痛。同日上午醫生巡房時，發現病人略為神志不清，血氧飽和度跌至88%，加大供氧量後回升至95%，並聯絡治療腸胃科醫生會診，懷疑是腸塞導致病情加重，準備進一步檢查治療。
不久，病人陷入昏迷，血氧飽和度再次下降至94%，院方立即決定將病人由八樓眼科病房，乘電梯運送至五樓ICU病房，其間由一名資深眼科醫生，和兩名資深護士護送，全程必須使用氧氣樽供氧。但在電梯內醫生已發現病人情況進一步惡化，血氧飽和度降至80%，於是加大供氧量，但並沒起效果。
到達ICU病房後，病人病情已十分嚴重，心律不正，心肺功能失效。在轉移至病床時，有醫護人員發現氧氣樽的氣閥處於關閉狀態，氧氣樽前後停止運作五分鐘。醫護遂為病人插喉急救，發現嘔吐物及發出異味，經搶救逾一小時無效死亡。院方其後在他血液中發現兩種腸道細菌，懷疑腸梗塞嚴重導致血液感染。
院方昨日展示事故中使用的同款氧氣樽。氧氣樽的側面有一個開關氣閥，頂部是供氧量旋鈕，涉事醫護忘記先打開總開關，只控制頂部供氧量旋鈕，懷疑是頂部旋鈕扭開時的氣流聲，令醫護誤以為已打開開關。
涉事醫護如常工作
五年前，伊利沙伯醫院發生過類似事故，涉事病人兩天後死亡。事後，公立醫院已採取改善措施，要求醫護人員於運送情況危殆病人前，必須適當檢查及記錄所需儀器運作正常，以及加強臨床團隊成員在運送病人其間的溝通及合作，以保障病人安全等。
五年前曾有類似事故
九龍西醫院聯網服務總監（質素及安全）張偉文表示，五年前類似事故後的改善措施已落實，包括規定使用氧氣樽流程，必需先檢查氧氣樽氣量、然後打開關、然後扭開供氧量旋鈕至合適位置。因應該宗事故，醫管局已立即實施進一步改善措施，包括立即通知需接觸氧氣樽的醫護，向部門主管示範如何使用，以及在所有氧氣樽上加設兩張使用流程提示卡，和運送危重病人過程處理及準備工夫。醫管局並已訂購一批智能氧氣樽，開關沒開啟時不會發出氣流聲，避免醫護誤判。
屈銘伸說：「確實死因要進行調查，我們會成立事件調查委員會，死因裁判庭會檢視整件事流程。」至於涉事醫護，在事件因由未明前暫時如常工作。「在釐清事件的來龍去脈前，難以回應責任問題，相關人員正如常工作或休假，一旦調查證實當中有偏差，會按既定人事程序跟進。」
專家之言｜須強調救治程序 供氧無效即檢查
香港特區政府醫務衞生局局長盧寵茂昨日在回應事件時表示，對明愛醫院發生的醫療事故感到難過，已指示醫管局全面調查。立法會醫療衞生界議員林哲玄向香港文匯報表示，涉事死者的血氧含量一度低至80%，有可能出現致死性呼吸衰竭。血氧含量低雖然未必與氧氣樽暫停五分鐘有關，但絕不應犯此低級錯誤，「搶救的時候『兵荒馬亂』，所有醫護竭盡全力忙於搶救生命，有時就會忙中出錯、遺漏重要步驟，但必須總結教訓，避免同類錯誤。」
醫護應熟悉所有急救設備
林哲玄解釋，血氧含量指血液中的氧氣飽和程度或含量的百分比，正常水平為95%至100%，若血氧降至正常水平以下，就會出現氣喘或呼吸困難等症狀。如果低於90%，則被認為是低氧血症，低於85%即可能發生致死性呼吸衰竭。低於80%可能會損害器官功能，例如大腦和心臟，應及時解決，通過插喉機械通氣、高流量供氧等手段，讓血氧飽和度維持在90%或以上。
「這次不幸去世的老伯，生前血氧含量低未必和氧氣樽關停五分鐘有關。」他指出，死者病重主要可能因為腸梗阻嚴重以至腸病菌感染血循環，加上早前嘔吐物倒流氣管引致急性肺炎，這些情況提高供氧量也無補於事，必須先清除氣管嘔吐物。「這次事件和五年前伊利沙伯醫院不同，那名病人需依賴呼吸機才能呼吸，而此次事件中病人可自行呼吸，相信對氧氣瓶的依賴程度不高。」
林哲玄相信其中一個出錯原因，是護士不熟悉這款氧氣瓶使用方法。他說，事故中氧氣樽屬新款，總開關在側面，「舊款主要是頂部旋鈕一鍵控制，不需先打開另一個總開關。」因此，他建議醫管局要求所有接觸急救設施的醫護，恒常訓練和演習，熟悉所有款式的設備。
另一個重要、需要改進的地方，是需要強調搶救程序。林哲玄說：「事故中醫生有留意到病人血氧持續下降，曾加大供氧量，但病人情況沒因此改變時，沒加以重視，若立即查找原因，或者就能發現氧氣瓶開關沒打開的失誤。」
他建議醫管局應向所有醫護強調救治程序，每次採取任何施救措施後，都應評估效果，再相應採取進一步行動，又贊同醫管局即時在所有氧氣樽加裝流程提示卡：「只有不斷完善細節，才能不斷降低出錯風險。」
冀加設有警示裝置新款氧氣瓶
香港社區組織協會幹事彭鴻昌對香港文匯報表示：「人為錯誤醫療事故不能接受。操作氧氣樽是很基本的醫療程序，而同樣事件已是第二次發生，五年前伊利沙伯醫院已出現類似事故，當時醫管局雖然發出改善指引，但再次出現這種簡單的人為錯誤，顯示改善措施落實不足，仍需改善。」
彭鴻昌贊成醫管局即時在所有氧氣樽加裝流程提示卡，「人命關天，任何避免失誤的改善措施都應立即推行。」他又期望醫管局使用設有警示裝置的新款氧氣瓶，在沒正常運作時會發出警示，以更有效避免同類悲劇。
（來源：香港文匯報A07：要聞 2023/12/01）
