輸注藥物忘開栓 威院早產嬰枉死
事故或涉人為疏忽 監測裝置50分鐘後響警報
位於香港新界沙田區的威爾斯親王醫院疑發生嚴重的醫療事故，日前該院醫護為一名有先天性心臟問題的早產嬰兒輸注強心藥物期間，懷疑因為未有開啟輸注管的活栓，藥物無法輸入嬰兒體內，設有監測裝置的輸注儀器50分鐘後響起警報，醫護才發現重新為嬰兒輸注強心藥物，但為時已晚，嬰兒最終因病情惡化離世。香港醫管局表示，幼童輸注的藥物分量過少，儀器或未及時察覺活栓未開啟。兒科專家則指，情況危急的嬰兒延遲10分鐘輸注強心藥已有生命危險，醫護亦不應過分依賴儀器監測，必須定時派員監測確保輸注程序無誤，才離開照料其他病人。病人組織則相信事件涉人為失誤的機會較大。◆香港文匯報記者 張弦
本周一（12日），一名不足28周的早產嬰在威爾斯親王醫院出生，由於患有先天心臟問題，被安排入住新生兒深切治療部。由於嬰兒持續出現低血壓，醫護人員周二凌晨約3時增加其強心藥物分量，由每小時輸注約0.3毫升，逐步遞增至約0.7毫升。輸注約50分鐘後，儀器發出警報，醫護馬上到場檢查發現輸注管活栓沒有開啟，藥物並無輸入嬰兒體內，醫護遂重新為嬰兒輸注強心藥物，但嬰兒情況惡化，半日後、即周二下午約4時離世。
個案轉交死因裁判官跟進
醫管局事隔一日、於周三深夜公布醫療事故。院方表示非常關注事件，向嬰兒家人致歉，會盡力提供支援、協助，個案轉交死因裁判官跟進。
瑪嘉烈醫院兒童及青少年科顧問醫生方乃聰昨日表示，醫護為病人用藥時需要進行「三核五檢」，整個過程需要兩名人員跟進，當中包括在輸液途中檢查管道是否暢通，深切治療部的醫護每隔一小時亦會檢查病人情況，同時病房的監察儀器會無間斷作監視。
方乃聰指出，初生嬰兒的體重輕，所需的藥分量非常少，舉例一名50公斤的成人每小時需輸注70至90毫升，而初生嬰兒可能僅需1毫升，甚至低至1毫升以下，藥水滴落的變化小肉眼難以發現，需要用高科技儀器監察，而今次相信院方已採用專供幼童的輸注儀器，但因輸注的分量太少，儀器未必很快反應而發出警報。他表示醫管局會再檢討，但具體成因須交由根源分析委員會及死因裁判官分析及跟進。
私人執業的兒童呼吸科專科醫生譚一翔表示，當嬰兒血壓低時，延遲10分鐘輸注強心藥物，已可能出現生命危險。兒科專科醫生楊超發亦向香港文匯報表示，通常早產嬰兒都出現心臟衰弱等情況，在其他藥物沒有作用的情況下，需要靠強心藥保持心臟運作正常，他形容「這情況下，嬰兒好似窒息咁，強心藥是最後的拯救手段」。他表示，輸注過程需要護士實時監察，「私家醫院通常是兩名護士每隔半小時檢查一次，公立醫院的人手配置或跟不上私家。」
病人組織批低級錯誤
「香港病人政策連線」主席林志釉表示，若事件涉及應該落藥但沒有落藥，便屬於低級錯誤，「新生兒ICU（深切治療部）工作的醫護應有一定專業知識，輸注藥物是ICU常進行的步驟，應該有緊密程序，以避免事件發生。」
他認為，根據院方目前公開的資訊，事故很大機會涉及人為失誤。他建議涉事的醫護暫時調離崗位，「現階段不論在情緒或專業上，都應先調離這個病房，會否受處分需待院方完成調查再決定。」
