東院派錯藥1病人亡
圖:東華醫院已成立專責小組調查今次醫療事故 (資料圖片)
藥廠送錯貨,醫院無人知,東華醫院發生疑派錯超劑量藥物奪命醫療事故。本月八日,東華醫院發現癲癇症藥物「苯巴比妥」包裝出錯,誤將劑量高一倍的六十毫克「苯巴比妥」,分發給六名病人,其中一名女病人於本月十日死亡,懷疑與服用超劑量藥物有關。初步調查顯示,事件涉及人為疏忽,醫院成立專責小組調查,預期六至八星期內完成報告。
本報記者 曾愷欣
東華醫院本月八日進行常規檢視藥物時,發現三十毫克「苯巴比妥」的顏色有異,進一步審核後,證實為六十毫克「苯巴比妥」,並非藥瓶包裝上標示的三十毫克「苯巴比妥」。醫院在翻查藥物紀錄後,確定六十毫克「苯巴比妥」為藥劑部於上月十七日預先包裝入瓶,並標示為三十毫克「苯巴比 妥」。
涉及六名住院病人
初步調查顯示,明顯涉及人為疏忽。據悉,東華醫院一直向藥廠訂購三十毫克「苯巴比妥」,但藥廠送錯貨,醫院藥劑部無人發現是六十毫克「苯巴比妥」,並錯誤標示為三十毫克「苯巴比妥」,導致病人誤服倍增的劑量。事件涉及六名住院病人,分別為三男三女,年齡介乎三十四歲至七十八歲。他們因癲癇症而服用「苯巴比妥」,誤服倍增的劑量由一星期以至三星期不等。其中一名留院超過半年的七十歲腦外科女病人,服用倍增的劑量近一星期,於本月十日早上死亡,懷疑與服用超劑量藥物有關。
醫院發現藥物包裝出錯後,已即時從病房收回有關藥物進行複檢,有關藥物並無提供給門診病人。醫院表示,已將有關死亡個案轉交由死因研究庭跟進,而主診醫生於本月九日向死者家屬解釋事件,並向受影響的病人致歉。至於其餘五名病人,現時仍然留醫觀察,情況穩定,無即時的健康問題。
東華醫院承認,經過多重檢查後仍然出錯,會承擔相關的責任,並成立專責小組進行深入調查,預計六至八星期內完成。院方表示,若涉人為疏忽,將會按人事紀律程序處理。
已轉交死因庭跟進
署理食物及衛生局局長梁卓偉稱,非常關注東華醫院的藥物事故,對事件表示極度遺憾,要求醫管局成立小組徹查,避免同類事件再發生,並對離世病人家屬致以最深切的慰問。
醫管局聯網服務總監張偉麟說,藥房職員張貼標籤出錯,目前未知病人死亡與服用藥物是否有關。
香港藥學會會長鄺耀深說,「苯巴比妥」為神經科藥物,三十毫克或六十毫克「苯巴比妥」均為正常劑量。他指出,若病人服用超出所需的劑量,將會導致呼吸過慢、血壓偏低、心跳減慢,嚴重會引致腎衰竭而死亡。