中醫治療慢性腎衰竭/□蔡潯遠（香港浸會大學中醫藥學院）
慢性腎衰竭（CRF）係由多種腎病遷延不愈，或因其他臟腑疾病，累及於腎，使脾腎嚴重受損，腎失氣化開合之職，脾失通調水道之能，以致當升不升，當降不降，當泄不泄，當藏不藏，水濕內蘊體內，日久化濁，濁腐成毒，毒滯成瘀，溺毒壅結於內，一方面使腎臟封藏固攝之能更加虛衰，致腎絡既失去腎精之濡養，又失去腎陽之溫煦，腎絡萎弱不用，萎則絡中血流不暢，蒸騰氣化失常，既不能使清者重新吸收而起奉養之能，又不能使濁者排泄體外而滯留體內，溺毒由腎絡而逆滲入血分，隨血運行，浸淫臟腑，毒害五體，耗損正氣，又進一步加重了臟器的損害，出現心、肺、肝、腦、筋脈、骨骼病變，正如李中梓《病機沙篆》所言「血之源頭在乎腎」。《內經》曰：「出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危」。
因此CRF的病理基礎是腎元虛損，脾氣受伐。其中，腎失開闔是病機關鍵所在，腎元虛損，氣化不利，開闔失司，清者不能奉養周身，濁者不能排出體外：脾氣受伐，轉輸失司，水液運布失常，滯留肌膚、臟體，從而形成水濕、濕濁、濁毒、血瘀等邪毒。所以說濕、濁、毒、瘀即是因虛致實的病理產物，又是加重CRF病情發展、阻礙氣血生成的重要病理因素。因此，在CRF的整個疾病過程中，正虛邪實貫穿於疾病的始終，正虛包括氣、血、陰、陽及五臟腑的虛損，邪實則有濕、濁、毒、瘀的不同。在疾病早、中期，濁毒瘀滯，損害脾腎，致脾腎的氣化功能失調，出現脾腎氣虛諸症，若調治不及，氣虛及陰，陰損及陽，漸而出現氣陰兩虛、陰陽兩虛，甚至陰陽離決之危候。因此對本病早、中期的治療當緊緊扣住脾腎氣虛、瘀濁阻滯這一病理特點。依據保護臟體，扶助正氣，祛除邪毒，調整陰陽，維持機體在低水準狀態下的陰陽平衡這一思路原則，使水濕、濁毒能從下竅排出而不蓄積體內，瘀滯得以化解而不凝惡脈絡，廢用的腎單位得以修復而不塌萎，從而達到延緩CRF進程的目的。
以下病例說明，中草藥在慢性腎衰竭非透析期，尤其是在早期氮質血症期，能有效降低CRF患者的血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN），能修復部分受損害的腎小球，能有效消除水腫和改善患者的臨床症狀，從而起到延緩慢性腎衰竭進程，推遲患者開始透析時間的目的。
病例1：曾某，男，62歲。
初診：2009年8月10日。
主訴：頭暈15年，全身浮腫兩年，小便量少兼嘔吐2天。
現病史：患者15年來經常頭暈，兩年前因收縮壓高至250mmHg，入急症科治療，經服用降壓藥後，血壓維持在穩定範圍。近兩年來全身浮腫，尤以頭面四肢腫脹明顯，2天前因小便量少兼有頻繁嘔吐，求診某西醫院，醫院作腎功能檢查，腎功能檢查結果西醫院未有告知患者，但3次電話催促病人須立即洗腎，患者拒絕洗腎而求診中醫。現症見：面黃少華，顏面四肢浮腫，頭暈神疲，納食正常，夜寐安靜，大便偏乾，每日一行，小便量少，雙下肢高度水腫，按之凹陷難起，舌質暗紅，苔黃厚膩，脈沉弦，血壓為93/65mmHg。
既往史：素有高血壓病，服西藥控制。
中醫診斷：眩暈，水腫，關格。
西醫診斷：原發性高血壓病，高血壓腎病，慢性腎衰竭（尿毒症期）。
證型：濁毒內蘊，水濕犯胃。
治法：利水止嘔，泄濁排毒。
方藥：黃連6g，竹茹12g，木香6g（後下），生大黃6g（後下），砂仁6g（後下），冬瓜皮30g，澤蘭30g，檳榔15g，蒲公英20g，蘇葉6g，丹參15g，枳實12g，豬苓15g，法夏12g，茯苓15g，草果10g，車前子15g，甘草6g。7劑，水煎服。
二診：患者服藥後，水腫明顯消退，嘔吐減輕，精神轉好，大便一日2-3次，守上方加減調治一個月後，患者化驗，血Scre：501.2umol/L，Urea：21.9mmol/l，HB：9.6g/ml，HCT：31.5%，尿蛋白++，24小時尿蛋白定量為532.1mg。患者浮腫基本消退，僅小腿踝關節處有輕度水腫，按之微有凹陷，精神轉好，納食正常，睡眠一般，大便一日2-3次，小便量增。患者水腫消退後，治療重點宜滋養肝陰，泄濁排毒。
改方如下：竹茹12g，枳實12g，法夏12g，蒲公英20g，茯苓15g，丹參15g，生大黃6g（後下），土茯苓20g，敗醬草15g、蛇舌草30g，女貞子15g，旱蓮草15g，仙靈脾15g，草果10g，甘草6g，加減調治。
2010年7月8日患者血Scre：630umol/L，患者精神納食正常，睡眠安靜，面色轉紅，大便一日2-3次，小便如常。
至2011年10月該名患者因外出旅遊勞累後血肌酐升至800umol/L左右，建議患者去洗腎。
按：該名患者表現出來的症狀與中醫的關格病十分一致，就診時全身浮腫，小便量少，嘔吐較甚，經中藥利水止嘔，泄濁排毒治療一個月後，血肌酐降至501.2umol/L而無需洗腎，此後一直靠中樂調理，病情穩定達三年之久，也就是說，患者推遲了三年才開始洗腎。
病例2：龍某，男，49歲。
初診：2013年5月2日。
病史：患者素有小便帶有蛋白史，今年4月在美國查BP：200/100mmHg，發現腎功能僅18%，回港後查腎功能，血Scre：551umol/l，Urea：27.4mmol/l，HB：9.8g，患者精神疲倦，神情黯然，納食一般，面色暗黑，手足不溫，腰部發冷，睡眠尚可，雙下肢輕度水腫，大便2-3日一行，小便多泡，夜尿3-4次，24h尿蛋白定量：0.57g/l，舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。
中醫診斷：水腫。
西醫診斷：慢性腎炎，慢性腎功能衰竭，腎性高血壓。
證 型：腎陽虧虛，濁毒內蘊。
治 法：溫陽利水，泄濁排毒。
方 藥：桂附八味丸加減。
生地黃15g，山萸肉12g，山藥12g，澤蘭12g，茯苓15g，牡丹皮10g，桂枝6g，巴戟天10g，淫羊藿15g，夏枯草15g，牛膝12g，寄生15g，仙茅12g，大黃6g（後下），蘇葉15g，敗醬草15g，蟬花10g。患者因在內地工作，帶藥30劑。
二診：2013年5月30日：血Scre：351umol/l，精神轉好，面色改善，腰冷減輕，雙下肢水腫消失，大便一日2-3行，夜尿2-3次，舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。
五爪龍30g，生地黃15g，山萸肉12g，山藥12g，澤蘭12g，茯苓15g，牡丹皮10g，桂枝6g，巴戟天10g，淫羊藿15g，丹參15g，川芎10g，杜仲15g，大黃6g（後下），蘇葉15g，敗醬草15g，蟬花10g。帶藥30劑。
三診：2013年8月15日：血Scre：276umol/l，症狀續有好轉。守上去方敗醬草加土茯苓20g，草果10g續服。帶藥30劑。
四診：2013年11月12日：血Scre：226umol/l，精神
轉好，心情舒坦，面紅有澤，守方續服。
按：該名患者是慢性腎炎導致腎功能衰竭，就診時面色暗黑，手足不溫，腰部發冷，辯證為腎陽虧虛，濁毒內蘊。經用溫陽利水，泄濁排毒治療後，治療一個月後血肌酐下降了200umol/I，半年後血肌酐下降了330umol/l，取得了顯著療效。
（編者按：蔡潯遠《中醫藥治療慢性腎衰竭驗案數則》，全文將刊於《香港中醫雜誌》2014第九卷第2期。）
