一病人被注射過量鎮靜劑後休克
香港文匯報訊 醫院管理局在10月30日出版第83期《風險通報》季刊，羅列今年第二季（4月至6月）呈報的8宗醫療風險警示事件，包括5宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、一宗藥物錯誤個案及兩宗其他類別個案。重要風險事件類別呈報的個案則有21宗藥物事件，其中有病人因情緒焦躁咬破呼吸儀器喉管，實習醫生與病房人員因溝通失誤，向病人注射15毫升鎮靜劑，劑量是原定處方的5倍，病人隨後休克，需使用解毒劑。
《風險通報》中披露的其中一宗個案顯示，一名身患多病的長者因肺炎入院，翌日呼吸情況惡化，因曾確立「不作心肺復甦術」（DNACPR）命令，以非侵入性呼吸器治療，當時沒有檢查機器警報功能。在使用呼吸器的當晚，病人的呼吸器喉管脫落，但沒有觸發偵測警報，待醫護發現後才重新接駁喉管。醫護人員通知病人家屬情況後並確認「不作心肺復甦術」命令，病人其後情況惡化並離世。
醫管局倡制定標準作業指南
醫管局就該事件向醫護人員提出數項預防建議，包括提升員工能力，為正確的非侵入性呼吸機設備設置、功能檢查及警報設定制定標準作業程序與參考指南；以及減少病房內使用非侵入性呼吸器的型號種類，避免因不熟悉操作出現錯誤等。
在21宗全部屬於用藥錯誤的重要風險事件中，有一名患有淋巴瘤和肺炎的病人情緒焦躁，並咬破高流量鼻導管，醫生處方注射3毫升鎮靜劑「咪達唑侖」助其平靜。病房人員提前準備一支裝滿15毫升劑量的針筒，並提醒實習醫生只需注射3毫升。然而，由於溝通失誤，實習醫生最終將15毫升的鎮靜劑全數注入病患體內，劑量是原定處方的5倍。病人隨即出現休克症狀，需使用解毒劑。醫管局呼籲前線醫護在臨床操作中若有任何疑慮，應先停下來釐清事件。
醫管局發言人說：「醫管局已經深入檢討及分析事件根源，從中汲取有關病人安全的寶貴經驗，透過此刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議，防止日後再發生同類事件。」
