八旬婦造口手術後亡 將軍澳醫院揭醫生認錯器官
香港文匯報訊 將軍澳醫院早前為一名85歲結腸癌女患者進行橫結腸造口手術,其後病人因低血壓及心跳加速進行緊急電腦掃描,始發現造口位置在胃部,而並非預定的橫結腸位置,病人於同晚離世。
院方昨日公布事故根源分析報告,指成因是涉事的外科醫生在分辨腹部器官結構時出現確認偏誤,在手術中錯誤將胃部當作橫結腸處理,並連接造口,手術中亦未採取進一步措施核實。院方已實行相關改善措施,會成立聯網外科部門進一步加強管治。如有需要會將本案轉交香港醫務委員會跟進。
事發於今年2月初,一名患有阻塞性乙狀結腸癌的85歲女病人在將軍澳醫院進行橫結腸造口手術,以緩解腸阻塞情況。但翌月,病人出現血壓低及心跳加速,轉回將軍澳醫院外科病房接受治療及緊急電腦掃描,顯示造口錯誤置於胃部。病人其後情況惡化,於3月3日晚上離世。
院方成立根源分析委員會詳細調查事件成因。醫院病人關係組已聯絡病人家屬詳細解釋報告結果,再次向他們致歉。根源分析委員會調查事件成因後,認為有三方面的不足。
首先,負責的外科醫生在分辨腹部器官結構時出現「確認偏誤」,手術期間錯誤將胃部當作橫結腸處理,並連接造口,手術中亦未採取進一步措施核實;第二是病人在轉院前兩日,醫護人員未有察覺造口輸出量已有上升趨勢,按原定計劃將病人轉往接受康復治療。而負責康復治療的醫護人員,對於剛完成造口手術的病人,缺乏相關照顧經驗。最後是外科與康復治療團隊之間溝通不足,未有適時監察及確認病人造口輸出量的異常情況,以致未有重新評估和及早介入。
委員會提出建議,包括檢視外科部門的臨床管治,特別是負責督導有關手術的外科專科醫生,在手術過程中所作的臨床決定,以及在術後將出現不尋常臨床情況的病人,轉往內科復康設施治療的安排等。
將成立聯網外科部門加強管治
院方接納有關建議,並正採取措施重組外科部門的臨床管治及管理架構,會成立聯網外科部門進一步加強管治,提升病人安全。