屯院七旬翁「通波仔」猝逝 導管疑漏氣 氣泡入血管 個案交死因庭跟進
香港文匯報訊 屯門醫院懷疑發生醫療事故。一名患有慢阻肺病及高血脂等長期病患的75歲男病人，日前在屯門醫院接受「通波仔」手術期間，冠狀動脈出現氣泡，隨後心跳減慢及血壓驟降，同日離世。院方初步檢視，發現其中一條導管末端的螺旋嘴接口出現異常。一般而言，用於「通波仔」的各條導管、接口等設備應為完全密封，以防止微小氣泡進入血管。不過，有消息指，院方檢查發現儀器有喉管彎曲，不排除有出現漏氣，令氣泡進入血管。院方將成立根源分析委員會作詳細調查，並已通報相關設備的供應商及衞生署跟進，有關個案已轉交死因裁判官跟進。
屯門醫院昨晚公布指，該名男病人本月6日因慢阻肺病情況惡化入住該院內科及老人科病房，其後病人因急性冠心病引發心肌梗塞，安排於本月11日接受俗稱「通波仔」的經皮冠狀動脈介入治療。在手術期間，病人的冠狀動脈造影顯示有氣泡出現，醫護人員立即檢查血壓監測裝置等連接設備，未發現異常，病人當時情況穩定；醫護人員經臨床評估後繼續手術，並持續監測連接設備及病人情況。
檢查揭導管末端接口異常
約30分鐘後，醫護人員再次發現病人的冠狀動脈出現氣泡，病人隨後心跳減慢及血壓驟降，醫護人員隨即為病人急救，惟病人情況持續惡化，並於同日離世。醫護人員經初步檢視手術流程及檢查手術設備後，發現其中一條導管末端的螺旋嘴接口出現異常。
設委會徹查 八周內提建議
院方對病人離世感到非常難過，已與病人家屬會面，詳細解釋事件及致以深切慰問。院方會與家屬保持緊密溝通及提供適切協助。院方已透過早期事故通報系統向醫管局總辦事處通報事件，並會成立根源分析委員會作詳細調查，於8星期內完成報告並提出改善建議。
衞生署表示，前日（13日）接獲醫管局呈報醫療器械醫療事件，根據醫管局提供的初步資料，局方懷疑事件與一件壓力監測套件相關。署方已即時聯絡有關醫療器械的本地負責人了解，並要求展開調查及提交調查報告。為審慎起見，涉事本地負責人正通知所有使用者停用該批次產品；署方亦已於醫療器械科網頁發出特別警示和通知持份者，涉事壓力監測套件在過去3年並無安全警示或不良事件。
根據衞生署醫療器械科發出的安全警示，涉事儀器由美國醫療儀器設備公司「愛德華生命科學」(Edwards Lifesciences Hong Kong Limited)生產，屬附有TruWave一次性壓力傳感器的壓力監察套件，型號為PX260，批次編號為66851610。而作為預防措施，建議受影響產品的使用者停止使用。
心臟科醫生何鴻光解釋，冠心血管比較幼，大概3毫米至4毫米粗，如果氣泡稍為大就可以閉塞冠心血管，就等於心臟病發。「首先要檢查整個系統，是否有些管道已有氣泡而不知道，第二，接口有沒有問題，第三，顯影劑內每個接駁位也有機會入氣，如果我們找不到（哪裏入氣），可能最後要整套設備更換。換也不是很難，可能5分鐘就可以更換體外儀器。」
