實習醫生經驗不足 未發現插錯鼻胃喉
伊利沙伯醫院今年6月發生「插錯胃喉」事故，一名61歲男病人被護士將鼻胃喉誤插入左支氣管，事隔兩個月，病人至今仍然危殆。
院方昨日公布根源分析委員會調查結果，指出當日護士於放置鼻胃喉後進行酸鹼測試，出現罕見的「假陽性」結果，同時因實習醫生經驗不足，看X光片未發現「插錯胃喉」情況。委員會建議針對「假陽性」情況，檢討置放鼻胃喉的指引，加強實習醫生培訓，以及確保由主診醫生覆檢高危病人的X光檢查報告。\大公報記者 王亞毛
該名男病人四肢癱瘓，需接駁鼻胃喉餵食，自2023年6月開始在伊利沙伯醫院骨科病房留醫。今年6月16日，有護士為他重置鼻胃喉，按指引做酸鹼度測試和聽診，並預約X光檢查確定喉管位置，等候照X光期間，另一名護士為他檢查並決定再次置換鼻胃喉，並按指引確認酸鹼測試為酸性，然後開始輸注營養奶。但他於6月18日清晨突然情況轉差，經急救及支氣管鏡檢查發現，他的鼻胃喉被插入左支氣管內，該病人目前仍在深切治療部留醫。
抽胃液出現「假陽性」
院方事後成立根源分析委員會，委員會主席、廣華醫院行政總監鄧錦成昨日表示，當日的酸鹼度測試結果顯示「等於或低於5.5」，而胃部的胃酸通常會令酸鹼度小於5.5，護士因而認為鼻胃喉已置入胃內。今次事故中，鼻胃喉管經支氣管進入肺部和胸腔內壁間的左胸膜腔內，鄧錦成說，胸膜腔正常只有很微量的胸膜液，但由於長期卧床，加上當時左肺患肺炎，導致左邊胸膜腔有胸膜積液，懷疑胸膜積液有感染，導致偏酸性，結果令抽液檢測出現不常見的「假陽性」結果。
根源分析委員會檢查病人當日的X光片，發現未能完全見到喉管末端，但當日負責看X光片的實習醫生，沒有足夠臨床經驗判斷喉管位置，以致沒發現鼻胃喉插錯位置。結果，病人在兩日後情況轉差才被發現插錯喉。
涉事醫護再接受培訓
九龍中醫院聯網總監、伊利沙伯醫院行政總監張復熾表示，院方已與家屬會面解釋報告內容，並就事件致歉，他強調，實習醫生的培訓及指導有待加強，在遇到高危病人時醫護團隊亦有責任覆檢實習醫生的臨床判斷，減低臨床風險；又稱所有涉事同事已再接受培訓，經評估達到臨床水平始重返崗位，涉事實習醫生已完成實習，目前不在骨科工作，懲處問題會再作跟進。
委員會提出四點建議，包括醫管局應針對可能出現「假陽性」情況，檢討現行置放鼻胃喉的指引，例如更廣泛利用X光檢查以確認鼻胃喉位置；加強實習醫生解讀X光檢查結果的培訓及指導；完善制度，確保主診醫生覆檢高危病人的X光檢查報告；以及訂定鼻胃喉位置X光檢查的規格，以確保X光片的質素。
實政圓桌立法會議員田北辰表示，病人在兩日後才被發現插錯鼻胃喉，情況離譜。他指照X光確認喉管位置是「金標準」，醫管局應盡量為所有插鼻胃喉的病人照X光，而不是只限於高危病人。
