手術燈墜落調查結果
成因:螺絲金屬疲勞
對涉事手術燈的調查結果:
◆1.用作鞏固手術燈的6口螺絲全部斷裂
◆2.最少4口螺絲斷裂面呈現金屬疲勞特徵,包括出現貝殼紋、海灘紋
◆3.其中一口螺絲更出現生銹
檢視所有公院手術燈結果:
◆1.逾470支手術燈當中,23支有潛在風險需要停用,全部屬Getinge同一型號
◆2.該23支問題手術燈,部分螺絲沒有扭緊、出現斷紋或「滑牙」
善後安排:
◆1.事件令141宗手術受影響,醫管局已安排快期予相關病人盡快進行手術
◆2.有潛在風險的23支手術燈,已全部停用,交由承辦商維修,其中11支已完成維修,另外4支被替換
◆3.全面更換Getinge手術燈螺絲,更換完成前加密檢查至每一星期至兩星期一次
專家建議:
◆1.必須由經培訓及考核的認可技術人員進行維修保養
◆2.保養維修時應使用已校正扭力的工具,確認螺絲能抵抗正常扭力
◆3.如發現螺絲鬆開或斷裂,應由認可的維修人員更換,並要求廠方調查原因;及
◆4.需定期更換全新的螺絲
資料來源:醫管局
整理:香港文匯報記者 郭倩