病人手術後紗布留體內/
公院半年發生900餘醫療事故
圖：本港醫院近期出現一宗手術後將紗布遺留在病人體內的個案
【本報訊】本港公立醫院接連被爆出嚴重醫療事故，醫管局數據顯示，去年下半年共發生九百三十四宗醫療事故，當中涉及術後醫生將紗布遺留在病人體內，用錯藥物，處方配藥劑量超標，藥物不良反應和使用不正確的給藥方式等個案。當局希望通過定期出版期刊分享個案和數據的方式，進一步提升公立醫院醫護人員的風險管理意識。
醫管局刊物披露
醫管局在最新一期《風險通報》披露，本港醫院近期出現一宗術後將紗布遺留在病人體內的個案。一名女病人在接受巴氏腺囊腫袋形縫合手術後，懷疑醫護人員在洗紗布時，將紗布遺留在病人體內，數月後該病患從陰道內排出一塊紗布，事件才被曝光。儘管病人在服食抗生素後，情況良好並無大礙，為防止日後再次發生同類事件，醫管局建議醫護人員透過在手術前後清點紗布數量，改用可被X光素描的紗布，以及術後以陰道窺器檢查等方式，提高醫護人員的警覺性，避免醫療事故發生。
同時，醫管局早於九四年開始在公立醫院實施《藥物處理程序監察系統》，每半年出版期刊分享有關處理藥物的個案和數據分析。昨日發布的最新一期《藥物處理程序監察系統》期刊，醫管局列明了四宗本港發生的醫療事故個案：醫務人員為一名接受化療的小細胞肺癌患者開出高於正常配藥劑量三倍的「卡鉑」化療藥劑；有醫院錯將胃腸道出血病人本應通過胃造口管輸入的藥物，以靜脈注射，導致病人隨後入住深切治療部；一名無藥物過敏反應的病人在接受靜脈注射棑呱拉西林後，突然出現不良過敏反應需送往深切治療部觀察；以及本港普通科門診醫務人員在接收一名十二指腸潰瘍病者時，擅自用普通阿司匹林藥片取代患者所需的阿司匹林腸溶片，造成病人胃腸出血，兩周後入住外科病房的嚴重事故。當局希望本港醫護人員能不斷提高醫護服務質素，並提出建議防止同類事件的再次發生。
醫管局於去年十月開始，實施嚴重醫療事件通報機制，透過此套嶄新的風險管理及溝通機制，進一步加強公立醫院通報和監察具警示作用的嚴重醫療事件。最新發布的《風險通報》雙月刊和《藥物處理程序監察系統》期刊就去年七月至十二月間發生的嚴重醫療事件作了根本原因分析，並從中總結出有關病人安全的經驗，透過期刊供各醫護人員分享和學習。
