小兒水腫病
作者按：
近年，國家大力推動和支持中醫「師帶徒」工作，提倡繼承前人寶貴及獨到的臨床經驗，繼往開來，發展中醫藥學。在香港，港大專業進修學院舉辦一系列的「師帶徒臨床進修」課程，筆者幸運地被國家級名老中醫韓明向教授及上海市名老中醫劉冬立教授收錄為徒，跟師臨床聯診。
中醫精華在於臨床辨證論治，從書本及課程講授，我們可以獲得前人的經驗和心得，但最好要算是跟師臨床論治，面對病人，收集病人的四診、病史、和有關資料，臨場思考作出診治，從而盡量理解分析師傅的處方用藥。最重要的，是要學習師傅的診治思維。我將診治過程記錄為醫案，時而習之，獲益良多，現借醫案「小兒水腫病」，竊以一己之不力，冀探討韓明向教授的診治思維及印證前人先哲之中醫理論與診治心得。
□註冊中醫 翁漢威
兒童腎病綜合症（nephrotic syndrome）為多種病因引起的一種臨床徵候群，表現為大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水腫。現代醫學認為是由於各種腎小球疾病所致腎小球通透性增高，大量血漿蛋白從尿中流失而導致的一種綜合徵，多以類固醇為主要治療藥物。本病在中醫學中屬「水腫」範疇，多以肺、脾、腎論治，認為是肺、脾、腎失職而引致水液與精微輸布失調，形成水腫及蛋白尿等症狀，正如張景岳云：「凡水腫等證，乃肺脾腎三臟之病」。
2006/9/5（一診）
主訴：全身浮腫2月餘。
病史：經檢查符合腎病綜合徵（蛋白尿+++，全身浮腫，腹水，高膽固醇，血清白蛋白--），經用類固醇（30mg qd）後浮腫消失，但減藥時（15mg qd）合併感冒再次浮腫，加重（30mg qd）後無效，時咳，伴嘔吐，尿血+。苔薄，局部脫落，脈細。
診治心得
（1）中醫治療腎病之水腫和蛋白尿，主要從脾、腎論治。
水腫：《諸病源候論·水腫病諸候》說：「水病無不由脾腎虛所為」。脾為生化之源，運化水殼精微；腎為水臟，司二便。若脾不健運，水濕內停，則氾濫肌膚，《素問·至真要大論》說：「諸濕腫滿，皆屬於脾」；腎氣不足，開合不利，水液代謝障礙而發為水腫。
蛋白尿：脾虛固攝無權，腎虛封藏失職，則水殼精微隨尿外泄。《內經》云：「腎者主蟄，封藏之本，精之處也」腎失封藏，是蛋白尿的病理機制，而尿蛋白正屬人體精華。
（2）韓教授治病求因，審因論治，因時度勢。
從以上病案，初減類固醇，病情故易於反覆，剛巧感染感冒，外邪困肺，肺氣不利，不能正常通調水道而致水液氾濫發為水腫。因此，韓教授從肺論治，當疏風宣肺，解毒利水為先，這時候切忌畏虛蠻補，最怕閉門留寇，邪氣入裡，病勢更為難愈。現代醫學也認為，腎病綜合徵多與感染有關，其病理變化過程中有免疫複合物沉積，血管通透性改變而造成蛋白尿等變化。病人初減類固醇，再現浮腫，此際再加類固醇而不效，來看韓教授，經教授診治，切中病機，水腫顯著消減！
（3）方用麻黃連翹赤小豆湯加減。方中，炙麻黃「開鬼門」開腠理以發其汗，疏表利水，肺為水上之源，麻黃宣降肺氣，氣降則水行矣；杏仁宣肺下氣止咳；蟬衣疏風；連翹、白花蛇舌草、蒲公英清熱解毒；白茅根清熱利尿，涼血止血；益母草活血通絡，去瘀生新（現代發現有抗菌消炎、利尿降壓作用）；大腹皮行氣利水；桑白皮、澤瀉利水；赤小豆性善下行，利尿消腫，有治療腎炎水腫之功效。生地、甘草養陰清熱解毒。教授以麻黃連翹赤小豆湯加減以疏風宣肺、解毒消腫，首先是清除肺臟中的外邪，恢復肺臟通調水道的功能。
（4）現代醫學多用高劑量的類固醇以治療腎病綜合症，或更需要長期服用少量的類固醇以防止其復發，忌減類固醇減得快、減得多，最忌突然停藥。明乎此，我們中醫當然不會鼓勵病人停用類固醇，我認為中西醫互重是建基於撇開成見，彼此對雙方有基本醫學的認識及其療效的認同，願彼此亦如是觀，免卻排斥與諉過。韓教授說過，中藥會有提升西藥的療效及減輕其副作用，例如，當病人進食大劑量的類固醇時，可用知柏地黃丸；當小劑量類固醇時，可用健脾益腎之藥，例如黃耆、蒼朮之屬。受激素治療的患者，多表現有肝腎陰虧，陰虛火旺，症見顴紅、五心煩熱、失眠盜汗，咽乾溲赤，大便秘結，舌質嫩偏紅，苔少，脈弦細稍數。中醫認為激素乃助陽之品，長期大量應用激素，可導致損耗真陰，甚至出現陰虛陽亢現象，例如，心悸、煩躁、血壓升高，食欲亢進。知柏地黃丸可補腎陰，知母滋陰瀉火，黃柏引火歸元，補真陽，不會浪費。當減至少量類固醇時，病人的身體中激素水平趨下，真陽虛衰，補氣益腎之藥可補其不足。
診治心得
（1）葉天士云：「否則前後不循緩急之法，慮其動手便錯，反致慌張矣」韓教授治病先後有序，當得其法。先用疏風宣肺，解毒利水之方以治肺，之後，邪袪腫消，大勢既平，始重用健脾益腎之品以治脾腎，如山茱萸、金櫻子、覆盆子以益腎固精；黃耆、蒼朮、白朮、山藥、補骨脂、巴戟天、肉蓯蓉之類益氣補腎。
（2）《血證論》云：「瘀血化水，亦發水腫」；《蘭台軌範》也說：「瘀血阻滯，血化為水，四肢浮腫」。現代研究證實，各型腎炎均有不同程度的瘀血症狀，運用活血化瘀法有助消除水腫。所以，可以見到教授在此病療程的中後期，多用活血化瘀之藥如益母草、丹皮、赤芍、丹參、雞血藤等。
（3）教授亦有注意小兒的生理和病理特點，稚陰稚陽，臟腑嬌嫩，衛外不固，肺臟容易受外邪乘表侵襲，外邪困肺，如《顱囟經·病證》說：「孩子氣脈未調，臟腑脆薄，腠理開疏」，所以後期亦有加上玉屏風散以益氣固表，上工治未病，減少復發機會。
（4）在這個漫長的療程中，不論那個階段，從始至終，每方必用，都以黃耆為君，用藥最重，20g。查黃蓍補氣、固表、攝精、袪毒、和營、利尿，且無留滯之弊。根據中國預防醫學科學院病毒研究所報告，黃耆可調節機體的體液和細胞免疫，亦有醫院報告應用黃耆治療原發性腎小球腎炎患者，有改善細胞和體液免疫功能，降低蛋白尿，改善腎功能。
